Vacunació enfront SARS-CoV2 en pacients amb Malalties Autoimmunitàries Sistèmiques i tractament immunosupressor

Ara fa aproximadament un any des que es va descriure per primera vegada un brot d’infecció per SARS-CoV2 (o Coronavirus) a Wuhan, Xina, causant de la malaltia COVID-19, posteriorment declarant-se com a pandèmia mundial que ha comportat greus conseqüències sanitàries, socials i econòmiques arreu del món.

Gràcies a la implicació de tota la societat científica, així com d’importants aportacions econòmiques tant públiques com privades, s’han desenvolupat en un temps rècord una sèrie de vacunes que, en d’altres circumstàncies, haurien trigat anys a poder-se fabricar. De fet, fins a dia 27 de Desembre del 2020, s’han registrat 258 assajos clínics relacionats amb la vacunació enfront SARS-CoV-2 a nivell mundial1. Actualment, ja s’han aprovat 3 d’aquestes vacunes i s’han començat a administrar arreu: la vacuna feta per Pfizer-BioNTech (Unió Europea); la vacuna dels laboratoris Moderna (Estats Units i Unió Europea); i la vacuna Oxford-AstraZeneca (Gran Bretanya).

De les tres vacunes comercialitzades fins l’actualitat cal administrar-ne dues dosis per a que s’assoleixi la memòria immunitària, la de Pfeizer-BioNTech separades per 21 dies i les altres dues separades per 28 dies.

Cal remarcar que cap dels mecanismes utilitzats conté virus vius, de manera que les vacunes no poden causar la malaltia COVID19 una vegada administrades. Els estudis fets per avaluar-les, que engloben milers de pacients, han demostrat una eficàcia elevada, entorn al 90%, en prevenir la infecció simptomàtica (la que es manifesta amb símptomes com la tos, la febre, la sensació de falta d’aire, etc.), i un perfil molt bo de seguretat, tot i que cal tenir en compte que els mesos de seguiment després de la vacunació són limitats, per raons evidents.

Arrel de l’inici de la vacunació, però, han sorgit molts dubtes i incerteses, sobretot entre les diferents comunitats de població minoritàries i, especialment, en els pacients amb malalties autoimmunitàries o que prenen medicació que pot alterar el seu sistema immunitari. És per aquest motiu que les diferents Societats Mèdiques dedicades a aquestes malalties han emès les seves recomanacions de cara a la vacunació dels pacients amb malalties autoimmunitàries o en tractaments immunosupressors, responent així preguntes que han sorgit entre aquestes comunitats.

Cal vacunar els pacients amb malalties autoimmunitàries o en tractament immunosupressor? És segura la vacuna per a ells?

Els diferents estudis que s’han realitzat fins ara, els estudis en fase III, han inclòs milers de pacients, però en tots ells s’exclou, d’una manera o altra, els pacients amb aquestes malalties o sota aquests tractaments, almenys aquells amb la malaltia en fase activa. Aquest és un fet molt habitual en els estudis que avaluen inicialment els fàrmacs que s’han de comercialitzar per primera vegada, per intentar que els resultats siguin el més fiables possible, però això fa que no s’hagi avaluat específicament l’eficàcia de la vacuna en aquests pacients. Se sap, però, que altres vacunes contra virus amb mecanismes de fabricació similar al de les vacunes contra el SARS-CoV2 (que, recordem, no estan fabricades amb virus atenuats), sí que són eficaces i segures en aquests pacients, i és per aquest motiu que globalment totes les Societats Mèdiques s’han posicionat a favor de la vacunació dels pacients amb malalties autoimmunitàries o en tractament immunosupressor. Ara bé, sempre caldrà consultar prèviament al seu metge habitual, per tal d’assessorar sobre el millor moment per a dur a terme la vacunació, en funció de la fase de la malaltia en la que es trobi i també en funció del tractament que està rebent en aquell moment.

La medicació immunosupressora pot interferir en l’eficàcia de la vacuna?

De nou, ens trobem amb el problema de no disposar, fins al moment, de dades que ens permetin respondre de manera acurada aquesta pregunta, i cal extrapolar els resultats a partir dels obtinguts amb d’altres vacunes. En general, els tractaments immunosupressors no interfereixen en l’eficàcia de la vacuna, tret d’alguns tractaments específics, com el Rituximab (aquest fàrmac actua sobre les cèl·lules encarregades de fabricar els anticossos, pel que el seu ús podria reduir l’eficàcia de la vacuna). Per aquest motiu es recomana, sempre que es pugui, administrar la vacuna abans d’iniciar el tractament immunosupressor. Per altra banda, no està indicat reduir la dosi del tractament immunosupressor abans d’administrar la vacuna, ja que, com s’ha explicat, no interfereix en l’eficàcia de la vacuna i, en canvi, pot comportar un risc de brot de la malaltia autoimmunitària.

Si ja s’ha passat la COVID-19, cal vacunar-se?

Aquí, la resposta és contundent: sí. En primer lloc, perquè no tots els pacients que han passat la malaltia desenvolupen defenses naturals contra el SARS-CoV2, de manera que existeix la possibilitat de reinfecció, i l’administració de la vacuna els servirà per a protegir-se; i, en segon lloc, perquè en aquells pacients que sí que desenvolupen de manera natural les defenses, es desconeix fins ara quant temps perduren en l’organisme i, per tant, també caldrà que es vacunin. De fet, és possible que, tal i com passa amb la vacuna de la grip, calgui vacunar-se anualment contra el SARS-CoV2.

Els pacients amb malalties autoimmunitàries o en tractament immunosupressor pertanyen a grups prioritaris en la vacunació?

Això depèn, en gran mesura, de l’estratègia de vacunació adoptada per cada país. En el cas d’Espanya i Catalunya, aquests pacients no entren en els grups prioritaris, i això es justifica perquè en els diferents registres poblacionals fets durant el màxim pic de la pandèmia (el més important és el realitzat per la Societat Espanyola de Medicina Interna, el SEMI-COVID19) no s’ha observat una major incidència de la malaltia en aquests pacients, ni tampoc una pitjor pronòstic de la malaltia. Per això, només es prioritzarà la vacunació en aquests pacients si tenen prioritat per un altre motiu, com per exemple ser d’edat avançada.

Com funcionen les vacunes?

Aquestes vacunes, per diferents mecanismes, entrenen el sistema immunitari per tal que aquest generi una memòria immunitària, terme que fa referència a la capacitat que té el sistema immunitari de “recordar-se” dels microorganismes amb els que ha estat en contacte, de manera que si hi torna a entrar en contacte la resposta immunitària que es genera és més òptima. És a dir, les vacunes entrenen el sistema immunitari perquè fabriqui immunoglobulines de tipus G (les anomenades defenses o, en terme més científic, els anticossos). En concret, les vacunes aprovades fins al moment utilitzen tres mecanismes diferents per a generar la immunitat:

mRNA (ARN missatger). Aquesta molècula vindria a ser el pas intermig amb el qual l’ADN, que conté tota la informació genètica, acaba transformant-se en una proteïna en concret. És a dir, les molècules d’ARN “transporten” la informació genètica des de l’ADN fins a altres molècules responsables de fabricar les proteïnes. Les vacunes que utilitzen aquest mètode contenen una molècula de mRNA que “explica” com fabricar l’anomenada proteïna S (S de spike, que en anglès vol dir espiga, i que és la que dóna forma de corona al Coronavirus). D’aquesta manera, les cèl·lules del sistema immunitari aprenen a reconèixer aquesta proteïna S i, si la troben circulant pel cos, activen la resposta immunitària per tal de neutralitzar, destruir, les cèl·lules que la contenen. Aquest és el mecanisme que utilitza la vacuna desenvolupada per Pfizer-BioNTech i també pels laboratoris Moderna.
Vector d’Adenovirus. Aquest mecanisme consisteix en modificar un virus genèticament per tal que aquest no es pugui reproduir si infecta una cèl·lula. D’aquesta manera, mitjançant enginyeria, es modifica un virus i s’hi introdueix material genètic que, de nou, serveix per fabricar la proteïna S. Quan el vector (el virus modificat) entra dins la cèl·lula, utilitza els seus mecanismes per fabricar la proteïna S del Coronavirus i, a partir d’aquí, la resposta immunitària s’organitza de la mateixa manera que prèviament. Aquest és el mecanisme utilitzat per a la vacuna d’Oxford-AstraZeneca.

Hi poden haver efectes secundaris derivats de l’administració de la vacuna?

Com passa amb tots els medicaments i els productes sanitaris, s’han registrat efectes adversos, els més freqüents dels quals són: dolor local al braç on s’administra la vacuna (80%), fatiga (60%), mal de cap (50%) o dolor muscular (30%)1. De manera menys freqüent també s’ha registrat la presència de dolor articular (20%) o de febre (10%). La presència d’aquests símptomes no tradueix malaltia, sinó que són el resultat de l’activació del sistema immunitari. En general, aquests efectes adversos desapareixen espontàniament al cap d’unes 72 hores, i poden aparèixer amb més freqüència després de la 2ª dosi de la vacuna. Per altra banda, el fet de vacunar-se no interfereix en el resultat de la PCR nasofaríngea, que és la prova utilitzada per diagnosticar la malaltia activa.

Per últim, cal recordar que el fet d’haver rebut la vacuna no eximeix de complir les principals mesures que, fins al moment, s’han postulat com les més eficaces per prevenir la transmissió i la infecció per SARS-CoV2: DISTÀNCIA, MANS I MASCARETA.

Unitat de Malalties Autoimmunes Sistèmiques (UMAS)
Servei de Medicina Interna
Hospital Universitari MútuaTerrassa

Bibliografia:

Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Recomendaciones y Posicionamiento sobre la vacunación frente a COVID-19 de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica en la población general y en particular en los más vulnerables. 27 Desembre del 2020.
American College of Rheumatology (ACR). December 2020 update: Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. 21 Desembre del 2020
European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR View-points on SARS-CoV-2 vaccination in patients with RMDs. Desembre 2020
Sociedad Española de Reumatología (SER). Comunicado de la Sociedad Española de Reumatología sobre la vacunación para la COVID-19 en pacientes con Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (EAS).
Sociedad Española de Medicina Interna – Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (SEMI – GEAS). Recomendaciones para la vacunación de COVID en pacientes con Enfermedades Autoinmunes Sistémicas